TUMORE POLMONARE – NUOVE TERAPIE INTERVENTISTICHE LOCALI

La prima causa di morte per neoplasia è il cancro ai polmoni, dovuto al fumo di sigaretta, all’esposizione ad inquinanti atmosferici cancerogeni come il finissimo particolato (PM10) e il benzopirene dispersi nell’aria urbana e ad altre cause. Questa patologia sta aumentando di incidenza in tutto il mondo (2,5 milioni di casi all’anno).

Il pilastro del trattamento per il cancro del polmone è notoriamente l’intervento chirurgico. Negli ultimi decenni resezioni chirurgiche limitate come la resezione a cuneo e la segmentectomia hanno progressivamente sostituito la lobectomia e la pneumectomia con esiti analoghi, limitano la riduzione della funzione ventilatoria.

Tuttavia la terapia chirurgica risulta praticabile in meno della metà dei casi, al momento della diagnosi, essendo operabili solo i pazienti con cancro polmonare non a piccole cellule, al I o II Stadio, con buona funzione cardiorespiratoria, esenti da infezioni o infiammazioni non controllabili, senza interessamento pleurico, liberi da affezioni cardio-vascolari importanti, da malattie croniche a carico di altri organi, da patologie metaboliche generali etc.

Inoltre non sono candidabili all’exeresi chirurgica i pazienti anziani e quelli nei quali il tumore polmonare costituisce una ricaduta dopo precedenti trattamenti locali o una metastasi intratoracica proveniente da localizzazione primitiva extra-polmonare, vale a dire secondaria ad un carcinoma renale, colorettale, mammario o del fegato o ad un melanoma o sarcoma originariamente insorto in altre regioni del corpo.

Per tutti questi pazienti sono state gradualmente introdotte e clinicamente testate terapie locali che utilizzano vari fenomeni della fisica, attuati dall’esterno della gabbia toracica, centrandole sul nodulo polmonare neoplastico da distruggere. Queste nuove modalità di trattamento, comprese sotto il termine di “ablazione”, sono molto meno invasive della chirurgia tradizionale e più leggere della chemioterapia.

Il fatto che la maggior parte di queste tecniche ablative venga effettuata sotto il monitoraggio di metodiche di immagini quali la TAC o la RMN o l’ecografia, per dimostrare la corretta centratura del bersaglio e l’effetto terapeutico, ha portato a collocarle nella branca della medicina denominata Radiologia Interventistica.

Le procedure interventistiche sono trans-toraciche, comportano cioè la penetrazione di dispositivi attraverso la gabbia toracica per raggiungere il nodulo patologico sottostante da trattare, non durano molto tempo e sono condotte in sala di Imaging, con il paziente in anestesia locale e sedazione profonda.

Se vogliamo intervenire modificando sensibilmente la temperatura del nodulo da distruggere, ubicato nel polmone, nel fegato, nel rene etc., dobbiamo avvalerci di metodiche c.d. di “termoablazione”.

L’ablazione termica, inizialmente applicata al cancro epatico, è stata estesa, negli ultimi 15 anni anche ad altri organi come il polmone, il rene e l’osso, rivelandosi una soluzione efficace, ripetibile, economica e sicura, applicabile sia come terapia autonoma o in combinazione con chemioterapia o con radioterapia corporea stereotassica (SBRT).

Il termine termoablazione indica pertanto la necrosi (l’uccisione) delle cellule tumorali, ottenibile per via trans-cutanea con una specifica sonda capace di generare temperature in eccesso o sotto zero all’interno della lesione tumorale.

La termoablazione può essere ottenuta con radiofrequenza (RFA) o con microonde (MWA).

L’RFA rappresenta storicamente il primo intervento termico ed è tuttora la procedura termoablativa più diffusa. Le preliminari indagini pre-cliniche, condotte nei primi anni dell’attuale secolo, evidenziano con questa tecnica un diametro di necrosi del 30% superiore, nel polmone, rispetto al rene e allo strato sottocutaneo. Questa dimostrazione ha esteso notevolmente l’RFA ai tumori polmonari.

Nell’RFA applicando una corrente alternata a frequenza compresa tra 200 e 650 kHz ad un elettrodo a radiofrequenza inserito per via trans-cutanea nel nodulo tumorale si aumenta l’eccitazione termica degli ioni contenuti nel tessuto neoplastico, creando tra di essi collisioni che innalzano la temperatura locale fino a 120°C. Al di sopra dei 60°C già si genera una necrosi coagulativa delle cellule tumorali.

L’ablazione a microonde (MWA) avviene in un campo elettromagnetico creato da frequenze più elevate, fissate a 915 MHz o a 2.450 MHz. In queste condizioni l’eccitazione termica all’interno del tumore va a coinvolgere le molecole d’acqua, le proteine cioè tutte le molecole polari contenute nella lesione, con collisioni che innalzano la temperatura rapidamente fino a 150°C.

Per attuare la crioablazione occorre invece inserire attraverso la parete toracica due sonde che erogano nell’area da trattare due diversi gas: l’argon ad alta pressione per congelare il nodulo tumorale a –140°C e l’elio per riportarlo velocemente a 20-40°C. Lo sbalzo termico, ripetuto tre volte, denatura le proteine contenute nel bersaglio biologico, lisa le cellule tumorali, produce trombosi delle arteriole locali con conseguente distruzione tissutale.

Una scansione TAC o in RMN evidenzia rapidamente la palla di ghiaccio che si è formata ed assicura, come criterio di efficacia, che i suoi margini debordino di almeno 5 mm dai contorni del nodulo neoplastico da distruggere.

La MWA è più efficace dell’RFA nelle lesioni del diametro superiore ai 3 cm ed in quelle adiacenti alla parete toracica o alle strutture bronco-vascolari maggiori. Tuttavia comporta consumo di piastrine e quindi vede come unica controindicazione una coagulopatia non controllabile.

Nel caso di tumori centrali, contigui al cuore, agli ili polmonari, ai grossi vasi è tuttavia possibile utilizzare ancora la termoablazione, ma durante una toracoscopia video-assistita (VATS) o facendo una toracotomia di ridotta ampiezza.

Un importante vantaggio dell’ablazione termica è la possibilità di trattare diverse metastasi tra loro contigue e di ritrattare la recidiva nel caso di fallimento di un precedente intervento terapeutico locale, inclusa la radioterapia tridimensionale conformazionale e la SBRT.

Le tecniche interventistiche di termoablazione polmonare possono comportare delle complicanze, che però si risolvono in alcuni giorni o settimane senza coinvolgere organi extra-polmonari, come il sanguinamento del bronco compreso nella zona trattata o l’entrata di aria a pressione atmosferica nel cavo pleurico attraversato dai dispositivi ablativi.

Dal momento che le procedure sopra descritte presentano ciascuna caratteristiche proprie, vantaggi e limitazioni specifiche, indicazioni e controindicazioni, è necessario che ogni centro di Radiologia Interventistica disponga di più di un sistema di ablazione per la terapia oncologica.

Per quanto riguarda i risultati, le dimensioni del tumore, il suo stadio e le comorbilità sottostanti costituiscono i principali fattori predittivi di sopravvivenza.

In particolare, l’RFA raggiunge un tasso di ablazione completa compresa tra l’80% e il 90% dei casi, se il tumore polmonare è di istotipo non-a-piccole-cellule ed ha diametro inferiore ai 3 cm.

Per le lesioni più estese e per i casi più complessi, la bassa invasività delle terapie ablative consentirà presto di combinarle con terapie sistemiche migliorando ulteriormente i risultati degli attuali regimi.

 

 

 

 

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