ADROTERAPIA e RADIOTERAPIA CONVENZIONALE NELLA LOTTA CONTRO I TUMORI

dott. Luciano Sabolla

Il 64% dei pazienti affetti da tumore maligno vengono sottoposti alla radioterapia (RT) cioè ad un bombardamento con raggi X, fotoni ad elevata energia, mirato sulla focalità cancerosa, solitamente dopo la chirurgia e in modo integrato con la chemioterapia.

Però circa il 10% di tutti i tumori maligni sono radio-resistenti, insensibili ai raggi X. Tra questi figurano i sarcomi, neoplasie che insorgono dai tessuti molli (ad esempio dai muscoli o dal tessuto adiposo) o dallo scheletro. Altri tumori sono difficilmente trattabili con la RT per la loro sede anatomica.

Per debellare queste neoplasie difficili, abbiamo da qualche anno a disposizione in Italia un’arma tecnologicamente all’avanguardia: l’adroterapia (AT), applicazione alla cura dei tumori delle conoscenze e della tecnologia sviluppate in tanti anni al CERN di Ginevra.

L’AT è in grado di eliminare un tumore utilizzando un fascio di protoni o di ioni carbonio. Queste particelle sono molto più selettive rispetto ai raggi X, non liberano la loro energia ai tessuti sani mentre penetrano nell’organismo, ma la depositano tutta, istantaneamente, nella sede tumorale.

Il protone è l’atomo di idrogeno senza il corrispondente elettrone, quindi è una particella pesante con carica positiva. Lo ione carbonio è più pesante del protone, è in grado di danneggiare la molecola di DNA delle cellule neoplastiche con una intensità tre volte superiore a quella dei raggi X e viene pertanto preferito per combattere i tumori radio-resistenti.

Protoni e ioni carbonio appartengono alla famiglia delle particelle sub-atomiche cariche, dette adroni (in greco hadròs vuol dire forte) essendo contraddistinte dal fatto di partecipare a interazioni nucleari forti.

Gli adroni utilizzati in oncologia sono dunque paragonabili a delle bombe di profondità, che vengono regolate dall’operatore in modo da esplodere quando attraversano il tumore da distruggere.

La disciplina medica che utilizza protoni o ioni carbonio per eliminare i tumori viene chiamata adroterapia (AT), ma nei titoli dei lavori scientifici che sempre più frequentemente vengono pubblicati nelle riviste di oncologia essa è citata non solo come hadron therapy , ma anche come heavy charched particle radiotherapy, particle beam therapy, proton beam therapy, proton therapy, proton radiotherapy.

La modalità di interazione tra gli adroni e i tessuti viventi assicura il rispetto delle cellule sane riducendo significativamente gli effetti collaterali correlati alla RT convenzionale.

Tra le reazioni avverse di minor importanza ricordiamo che l’AT, a differenza della RT standard, evita il dimagrimento del paziente in corso di trattamento e non rilascia nessuna dose indesiderata alla cute nel punto di uscita delle radiazioni dal suo organismo.

Tra le reazioni avverse di maggior importanza ricordiamo che l’AT, a differenza della RT standard, minimizza la comparsa di un secondo tumore radio-indotto, negli anni successivi all’irraggiamento curativo. Inoltre l’AT riduce moltissimo il rischio per le donne con tumore al seno sottoposte alla RT convenzionale, di sviluppare una malattia coronarica, fenomeno che si verifica con la probabilità del 7,4% per ogni Gray (unità di misura della radioterapia) ricevuto dalla paziente al cuore durante il trattamento convenzionale.

Le medesime considerazioni cardiologiche valgono anche per i pazienti radio trattati al torace perché affetti da linfoma di Hodgkin.

Ecco perché il Governo italiano ha recentemente inserito tra i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) l’AT. Da quest’anno sono a carico del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) i costi per i trattamenti con AT erogati in Italia a pazienti portatori di tumori radio-resistenti o localizzati in sedi anatomiche critiche, difficilmente raggiungibili dalla RT convenzionale: meningiomi intracranici (spesso adiacenti alle vie ottiche e al tronco encefalico), tumori orbitari e periorbitari (ad esempio collocati nei seni paranasali), il melanoma oculare, il carcinoma adenoideo-cistico delle ghiandole salivari, i cordomi e i condrosarcomi della base del cranio e del rachide, i tumori del tronco encefalico e del midollo spinale, le neoplasie paraspinali, retroperitoneali e pelviche, i sarcomi del distretto cervico-cefalico o delle estremità (osteosarcomi, condrosarcomi). Rientrano tra le indicazioni garantite dal SSN i tumori solidi pediatrici, i tumori espressione di sindromi genetiche, le recidive oncologiche che richiedono il ritrattamento in un’area già precedentemente sottoposta a RT nonché le malattie del collagene associate ad un’aumentata radiosensibilità.

La Fondazione CNAO, Centro Nazionale di Adroterapia Oncologica, con sede a Pavia, è uno dei pochi centri al mondo capaci di effettuare trattamenti di adroterapia sia con protoni che con fasci di ioni carbonio ed ha già trattato, dall’inizio della sua attività clinica (2011), oltre 1300 pazienti italiani e stranieri.

CNAO sta lavorando con le istituzioni pubbliche per far rientrare nel SSN il trattamento di altre patologie radioresistenti o non operabili come i tumori al pancreas, al fegato cirrotico, alla prostata in pazienti ad alto rischio, come pure le recidive di tumori del retto o di tumori già irradiati secondo schemi convenzionali.

Con l’inserimento dell’AT nei LEA e la definizione delle patologie ammesse dal SSN viene ufficialmente riconosciuta e codificata la preziosa funzione degli adroni in determinate condizioni morbose non trattabili adeguatamente per altra via.

Ma l’espansione delle indicazioni all’AT, che dovrebbe portare il CNAO a trattare circa 3.000 pazienti all’anno, attende l’esito di numerose sperimentazioni cliniche ancora necessarie.

Viene allora spontaneo chiedersi che ruolo dovrebbe giocare l’AT nella strategia terapeutica contro i tumori, in futuro.

Per rispondere consideriamo che i tumori più diffusi sono le neoplasie polmonari, mammarie e prostatiche, da anni affrontate con approcci multidisciplinari tra loro integrati con intento curativo, con buoni risultati. In questi protocolli l’AT potrebbe teoricamente sostituire la RT innalzando la tolleranza dei malati alle cure.

Peraltro l’exeresi chirurgica della neoplasia polmonare è controindicata, lasciando così altro spazio all’AT, se il paziente è anziano o presenta condizioni generali compromesse o si presenta col tumore contiguo alla gabbia toracica o confinato alla parte centrale del torace (mediastino).

L’AT ha inoltre dimostrato di poter sostituire vantaggiosamente la RT convenzionale, quando richiesta nei programmi trattamentali del tumore mammario, per il rispetto che l’uso degli adroni assicura al cuore e alle strutture normali circostanti il tumore.

Il carcinoma del fegato non è così diffuso nella popolazione, ma insorge prevalentemente nei soggetti portatori di cirrosi epatica. L’importanza dell’AT nel campo epatologico emerge nella misura in cui la cirrosi controindica le modalità interventistiche finora sviluppate contro l’epatocacinoma.

Il linfoma potrebbe giovarsi come primo approccio dell’AT nel caso di confinamento dei linfonodi colpiti al mediastino.

Ma è difficile immaginare che man mano che si rendano obsolete le attuali apparecchiature di RT convenzionale, esse possano venir sostituite direttamente dall’AT. L’AT non può essere collocata nell’ospedale dove ora funziona la RT perché richiede una costruzione a parte, molta tecnologia avanzata tra cui l’acceleratore lineare, investimenti ingentissimi, lunghi tempi di costruzione e di pre-avvio.

Un centro come quello di Pavia ha richiesto 5 anni di costruzione, dal 2005 al 2010 e altri 3 anni di sperimentazione clinica prima di arrivare a regime, per un investimento complessivo di 170 milioni di euro.

Il progetto della fondazione CNAO ha potuto concretizzarsi per la costante volontà dei vari governi che si sono succeduti, anche grazie all’unione delle esperienze e delle professionalità di molte realtà, tra cui l’Istituto Nazionale di Fisica Nucleare, il Politecnico di Milano, l’Università di Pavia, le principali istituzioni sanitarie lombarde attive nel settore oncologico.

Pensiamo quindi a fornire la migliore risposta oggi consentita dal nostro SSN al bisogno di salute effettivamente presente nella popolazione italiana, per quanto concerne le patologie ragionevolmente identificate dal Ministero della Salute come ammissibili alla terapia con adroni. La realtà sanitaria ci farà capire nel tempo gli altri fattori da tener presente nel confronto tra AT e RT convenzionale.

 

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